TIÑA NEGRA (micosis superficial)

TIÑA NEGRA

La tiña negra (tinea nigra) es una micosis cutánea superficial causada por Hortaea werneckii, descrita por McGinnis y Schell en 1985, anteriormente llamada Phaeoannellomyces werneckii y Exophiala wer-neckii.( Rev.chil.infectol. vol.30 no.1 Santiago feb. 2013)

SINONIMA

• Tinea nigra.
• Pityriasis nigra.
• Microporiosis negra.
• Queratomicosis negra palmar.
• Exofialosis epidérmica.

AGENTE ETÍOLOGICO.-
El agente causal es el hongo levaduriforme hifomicete dematiaceo Phaeoannellomyces (Exophiala) werneckii, hongo altamente pleomórfico, no sólo por su presentación parasitaria sino también por su aspecto macro y microscópico en su estado saprofito, motivo por el cual ha sido sistematizado en varios géneros(6) como Ladosporium werneckii, Aerobasidium werneckii, Exophiala werneckii y últimamente como Phaeoannellomyces werneckii. (Bautista, Castillo,& Téllz Dermatol.  Perú.  2002; 12 (3): 227-230)

TAXONOMÍA.
Reino: Fungi, Phylum: Ascomycota, Clase: Euascomycetes, Orden: Dothideales, Familia: Dothioraceae, Género: Hortaea.

A la fecha se desconoce el ciclo teleomorfo (reproducción sexual) de H. werneckii, por lo que hasta el momento se supone se reproduce exclusivamente de forma asexual (hongo mitospórico). (Bautista, Castillo,& Téllz Dermatol.  Perú.  2002; 12 (3): 227-230)

ECOLOGÍA.

Hortaea werneckii es un hongo considerado halofílico, fue aislado por primera vez en Slovenia, a partir de salineros y con base a los estudios de la dinámica de población, parece ser que ese es su hábitat natural.

Hortaea werneckii es una especie halofílica, que tiene la capacidad de sobrevivir a altas concentraciones de sal (NaCl 3-30%), por esta razón los casos encontrados han sido en su mayoría en áreas costeras.( Rev.chil.infectol. vol.30 no.1 Santiago feb. 2013)

MORFOLOGÍA

En el estudio microscópico, H. wemeckii presenta hifas dematiáceas tabicadas con ramificaciones frecuentes y de una anchura comprendida entre 1,5 y 3 )xm. Se aprecia,

Así mismo, la presencia de artroconidios y células alargadas en proceso de gemación.

H . w e m e c k ii crece también en los cultivos con medios micológicos estándar a una    temperatura de 25 °C, en los que aparece como un hongo negro que produce aneloconidios (conidios portadoras de anillos], que suelen deslizarse por ambos lados del conidióforo.

EPIDEMIOLOGÍA.

La tiña negra es una infección poco prevalente que ha sido más frecuentemente reportada en Centroamérica, Sudamérica, Asia, y África. En Sudamérica se han comunicado varios casos en Brasil, además de Argentina, Uruguay, Venezuela y Perú; sin embargo, no había sido reportada en nuestro país. En Centroamérica, hay casos publicados en México, Panamá y Costa Rica. La mayoría de los casos encontrados fuera de áreas endémicas han sido resultado de viajes frecuentes o inmigración. ( Rev.chil.infectol. vol.30 no.1 Santiago feb. 2013).

Es una infección asociada a zonas mundiales consideradas de clima tropical. En México, los casos registrados proceden de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz. Esta micosis predomina en el sexo femenino (4:1) y puede presentarse en todas las edades con mayor prevalencia en personas mayores de 18 años.(Bautista, Castillo,& Téllz Dermatol.  Perú.  2002; 12 (3): 227-230)

 La raza y la ocupación no influyen en la incidencia de la enfermedad. Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel mundial:

RECOPILACIÓN DE CASOS DE TIÑA NEGRA. AÑOS 2001 - 2010. MEDLINE.
Autores y año	País	Casos reportados
Tilak R y cols. 2009	Norte de India	1
Xavier MH y cols. 2008	Rio de Janeiro, Brasil	1
Bonifaz A y cols. 2008	México	22
Maldonado I y cols. 2007	Argentina	1
Larangeira de Almeida H y cols. 2007	Brasil	1
Uezato H y cols. 2006	Okinawa, Japón	1
Perez C y cols. 2005	Venezuela	20
Ng KP y cols. 2005	Kuala Lumpur, Malasya	2
Muellenhoff M y cols. 2003	Florida, EUA	1
Pegas JR y cols. 2003	Sao Paulo, Brasil	2

La micosis por Hortaea werneckii es poco frecuente, limitada a países tropicales o subtropicales. En algunos centros hospitalarios latinoamericanos representa 0,085% a 0,1% del total de micosis registradas. Se han comunicado casos aislados en países no endémicos tales como E.U.A, Japón, Argentina y Uruguay, principalmente en viajeros.                           ( Rev.chil. Infectol. Vol.30 no.1 Santiago feb. 2013)

FISIOPATOGENIA.
El mecanismo de transmisión es exógeno, y el contacto directo con el agente y con personas infectadas influye en el contagio. Se desconoce con certeza el período de incubación, pero el registro de los casos indica que puede variar desde semanas hasta 20 años. Debido a que la tiña negra es de baja frecuencia y asintomática, se deduce que la infección en el hombre es circunstancial y no existen estudios formales acerca de la patogénesis. (Bautista, Castillo,& Téllz Dermatol.  Perú.  2002; 12 (3): 227-230)

CUADRO CLÍNICO.
La tiña negra es una infección asintomática que afecta exclusivamente el estrato córneo de la piel en donde da lugar, de manera característica, a máculas (manchas hiperpigmentadas), localizadas preferentemente en la región palmar y ocasionalmente en la plantar u otras áreas cutáneas.

Las lesiones se presentan como máculas o manchas de color negro a café de bordes bien definidos, que crecen lentamente en semanas o meses, de forma centrífuga. Se diferencia de la mayoría de las micosis superficiales en que ésta no es descamativa ni produce prurito.     ( Rev.chil.infectol. vol.30 no.1 Santiago feb. 2013)

Las lesiones generalmente son únicas, de diámetro variable y pueden ser uni o bilaterales.

La tiña negra es una micosis superficial de pronóstico benigno. No existen estudios que demuestren la asociación entre la condición inmunológica del paciente y la presencia de la enfermedad.

La infección asintomática, que compromete con mayor frecuencia palmas y plantas, pero también puede encontrarse en zonas cervicales y torácicas. Es más común que sea una lesión única, unilateral, pero pueden presentarse también en ambas extremidades.                  ( Rev.chil.infectol. vol.30 no.1 Santiago feb. 2013)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Las lesiones son muy características pero pueden ser mal diagnosticadas como lesiones pigmentadas, y catalogadas como:

• Nevus pigmentados
•  Melanoma maligno.
• pigmentación post-inflamatoria
• erupciones secundarias a fármacos o lesiones químicas como impregnación por uso de nitrato de plata.
• Enfermedad de Addison.
• Dermatitis por contacto.
• Eritema pigmentado fijo.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.

- Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando las escamas de piel con KOH al 15% durante 10 min, con observación al microscopio de filamentos cortos y en ocasiones esporas aisladas, alargadas y bi-celulares. Todas las estructuras se muestran pigmentadas en color marrón. 

- Cultivo. Debe procederse al cultivo de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida (Actidiona®), agar papa dextrosa, lactrimel y agar extracto de malta. En cualquiera de esos medios, el cultivo debe mantenerse a temperatura ambiente. Su desarrollo es considerado como de crecimiento lento (10 días en promedio), presentando las siguientes características morfológicas:

—Macroscópica. Colonias inicialmente pálidas, húmedas, brillantes y planas (levaduriformes) y que con el tiempo, van transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color verde olivo a marrón obscuro por el anverso y en el reverso el color de la colonia es negro. 

—Microscópica. Hifas septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios. Los conidios bicelulares (2-5 x 5-10 µm) son estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo colonial; tienen un extremo redondeado y el extremo opuesto ahusado, es un cuello anelídico (anélides) productor de nuevos aneloconidios. Los conidios son inicialmente hialinos y con el tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras predominantes son hifas septadas (> 6 µm de ancho), de pared gruesa y color marrón.

Fotografía clínica de ambas plantas. Se observan manchas de forma irregular, bordes definidos y coloración café, con tonos más oscuros en la periferia y zonas más claras al centro

La dermatoscopia muestra múltiples hebras café claras coalescentes, formando una pseudo-red pigmentada. La pigmentación muestra un "patrón de dermatoglifos"

Examen micológico directo. Se observan abundantes hifas septadas ramificadas, tanto hialinas como dematiáceas. La pigmentación de las hifas permite distinguir la tiña negra de otros tipos de dermatofitosis.

Cultivo. Colonias color negro grisáceo que en su superficie presentan pequeñas vellosidades aterciopeladas.

PIEDRA NEGRA (micosis superficial)

PIEDRA NEGRA

DEFINICIÓN

La piedra negra se denomina también Tinea nodosa o Thichomycosis nodularis, es una infección micótica superficial crónica no dermatofítica del tallo del pelo, producida por hongo dematiáceo(es decir que produce pigmento) Piedraia Hortae, caracterizada por un nódulo pequeño, de consistencia dura y de color oscuro, que afecta mayormente el pelo de la cabeza y en menor frecuencia la barba, axilas y región genitopubiana.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una micosis rara y menos frecuente que la piedra  blanca. La mayoría de casos reportados ocurren en regiones tropicales, como Centroamérica y Suramérica

(Brasil, Panamá, Venezuela, Colombia), aunque también  se ha reportado en África, Polinesia y Medio Oriente.

Hay varios estudios en Brasil que señalan esta región  como área endémica de piedra negra. En un estudio en  Manaos, Brasil, se encontró afectación de 7,9 % de la  población; en otro, de 120 muestras de pelo de indios  brasileros habitantes de un área rural, en 98 (82 %) se  cultivó  Piedraia hortae; y en otro, se encontró piedra  negra en 74 (56,9 %) de 130 integrantes de una tribu indígena amazónica, sin que se encontraran diferencias significativas en la tasa de infección por sexo.

La piedra negra afecta ambos sexos por igual, y se  inicia en hombres y mujeres jóvenes, y en niños.

Los factores predisponentes y que facilitan el crecimiento del microorganismo, son higiene deficiente, ambientes húmedos y calientes, y hábito de usar aceites de plantas en el pelo (MÉNDEZ TOVAR, LÓPEZ MARTÍNEZ, & HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ, 2010).

ETIOLOGÍA

Piedraia es un género de hongos filamentosos, ascomicetos, dematiaceos, encontrados en suelos de áreas tropicales. Este género fúngico, está constituído por dos especies:

P. hortae (con características queratinofílicas) y P. quintanilhae que ha sido aislado de chimpancés en África central, pero aparentemente no como patógeno.

P.quintanilhae difiere de P. hortae, pues morfológicamente en aquellas ascosporas no tienen apéndices.

Piedraia hortae  es un hongo ascorporado, productor de  pigmento. Está presente en el suelo y, con menor frecuencia, en aguas estancadas y vegetales.

Es uno de los pocos hongos patógenos humanos  que produce esporas sexuales en la fase parasitaria.

PATOGENIA

Se inicia con el contacto de las esporas del hongo con el tallo piloso, al cual se adhieren sobre su cutícula sin penetrarla, no afecta la piel circundante.

Tienen actividad queratinolítica en la cutícula y la corteza de los tallos pilosos y van formando  unos nódulos llenos de esporas e hifas que permanecen  unidos al tallo piloso, por un cemento mucilaginoso que  produce el hongo, produciendo una organización pseudoparenquimatosa (Acosta & Cardona, 2014).

La principal característica es la formación de nódulos marrones a negros que están firmemente adosados al eje piloso. Los nódulos son elementos fúngicos que reciben el nombre de ascostromas.

El ascostromata son estructuras seudoparenquimatosos los cuales son de forma subglobosa a irregular y de color negro. Están constituidos por hifas fragmentadas y ascos

Los ascos son elipsoides, solitarios o en grupos y contienen ocho ascosporas. Las paredes de los ascos se disuelven rápidamente. Las ascosporas son hialinas o pigmentadas de negro. Son unicelulares, fusiformes, curvadas y afiladas en ambos extremos para formar los típicos apéndices.

CLINICA

La piedra negra es clínicamente similar a la piedra blanca.

En las  fases iniciales puede reconocerse por producir un sonido metálico al peinar el pelo. Es típica la afectación  del cabello, donde produce concreciones o nódulos pigmentados de color café o negro, duros, bien limitados, dando el aspecto de pequeñas piedras, firmemente adheridos y que raramente fracturan el pelo. Los nódulos varían en tamaño, pueden ser únicos o múltiples a lo  largo de un tallo piloso y son asintomáticos. Es menos  común el compromiso de la barba y, muy raro, el de vellos axilares y púbicos.

DIAGNOSTICO

La piedra negra se puede reconocer por sus manifestaciones clínicas y, en caso de duda, el diagnóstico se confirma con estudios como el examen directo con KOH y  el cultivo de pelos infectados.

Examen directo.

Se realiza a partir de pelos cortados con tijera en la zona suprafolicular, los cuales se toman con una pinza, se colocan sobre un portaobjetos y se adiciona KOH al 10% con tinta. Macroscópicamente, se observan nódulos duros de color negro, llenos de hifas tabicadas y de paredes  gruesas, adheridos firmemente a la cutícula del pelo. Al microscopio en objetivo de 10x y 40x,  se observa el nódulo pigmentado, que corresponde a una estructura de reproducción sexuada denominada ascocarpo con tejido seudoparanquimatoso, que al presionarse librera las ascas de su interior agrupadas que tienen ochos ascosporas fusiformes y un filamento terminal.

Características macroscópicas del cultivo.

El cultivo es díficil y menos característico que el examen directo, pues en ocasiones no se forman los ascocarpos.  Las colonias de P. hortae crecen a temperatura ambiente en agar Sabouraud. No crece en agar Micosel pues es inhibida por la cichoheximida. Son de crecimiento lento, pequeñas, lisas y en ocasiones aterciopeladas, de color café oscuro a negro. Puede producir un pigmento difusible de color marrón-rojizo.

Características microscópicas a partir del cultivo.

A partir de un cultivo en Sabouraud se observa al microscópio hifas septadas, dematiáceas, gruesas, tabicadas, dicótomas, con gran cantidad de clamidoconidias. A partir de medios como zanahoria con agua peptonada incubado a 28 °C durante 10 días pueden observarse los ascocarpos y ascas con dos a ocho ascosporas fusiformes y unicelulares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La piedra negra debe diferenciarse de la tricorrexis nudosa, el moniletrix y pediculosis.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la piedra negra es muy similar, si  no igual, al de la piedra blanca. El pelo afectado se  recorta o se afeita. Se utilizan Fungicidas tópicos (Bicloruro de mercurio al 1%), toques de solución yodada al 1%, Agentes queratolíticos como solución ácido salicílico al 30%, los agentes queratolíticos no actúan sobre el agente etiológico, sino que eliminan las escamas de la piel en donde está el agente, y de esa forma eliminan la infección. Y también Imidazoles (cremas) (Vilata Corell, 2005).

PIEDRA BLANCA (micosis superficial)

PIEDRA BLANCA

DEFINICIÓN

La piedra blanca es una micosis benigna, superficial crónica, asintomática y poco frecuente que se caracteriza por concreciones fúngicas blanquecinas de aspecto nodular, adheridos al pelo de piel cabelluda, barba, bigote, cejas, pestañas y región genitopubiana, ocasionado por Trichosporon beigelii (cutaneum), perteneciente a la familia Cryptocococeae. A lo largo del tiempo esta entidad ha recibido diferentes nombres como son: Enfermedad de Beigel, tinea nodosa y piedra alba. (Dra. Sonia Torres González, May-Ago 2005).

EPIDEMIOLOGÍA

La piedra blanca es una infección poco frecuente, el hongo responsable de esta infección se presenta con mayor frecuencia en zonas tropicales y con precipitación pluvial alta. Aunque se considera una enfermedad cosmopolita, se observa principalmente en climas tropicales, templados y recientemente se considera endémica de Houston Texas, se han reportado casos en Centro y Sudamérica (Antillas, Brasil, Colombia, Venezuela y Panamá), África y Medio Oriente.  (Dra. Sonia Torres González, May-Ago 2005).

Además se presenta con frecuencia en  Europa Central, Inglaterra y Japón. Es una enfermedad relacionada con las condiciones de higiene deficiente, la humedad y la hiperhidrosis.  Trichosporon beigelii se ha aislado de diversas fuentes como son suelo, agua, vegetales, madera, agua de desechos industriales, frutas, animales o sus excretas, insectos, tubo digestivo, piel y excretas del humano. El sexo no influye en la enfermedad, y respecto a la edad, es más frecuente en adultos jóvenes entre los 18 y 35 años. (Leonardo Sánchez-Saldaña, 2009)

ETIOLOGÍA

Es el Trichosporum beigelii, un hongo de tipo levaduriforme, aislado del suelo y vegetales en zonas altamente tropicales, así como de la piel sana como saprofito formando parte de la flora cutánea, por sus características comunes con cryptococcus es considerada en el subphylum basidiomicotina. (Leonardo Sánchez-Saldaña, 2009)

 El modo de infección es desconocido y se ha sugerido predisposición individual, entre los fómites principales se encuentran los utensilios de peinado, la falta de higiene, la humedad excesiva, así como el contacto sexual principalmente en la región genital, se consideran factores predisponentes. El T. beigelii tiene aspecto filamentoso con artroconidios que afectan las células de la cutícula del pelo, pero no lo penetra.  (Dra. Sonia Torres González, May-Ago 2005).

La revisión de la taxonomía ha dado como resultado 17 especies y cinco variedades de Trichosporon Seis de las especies están asociadas con infecciones humanas. Entre las especies que causan enfermedad humana está T. cutaneum. Debido a que el cultivo tipo de T. beigelii  no existe, los investigadores concluyen que no es posible caracterizar esta especie, el nombre de T. beigelii  ha sido excluido y el de T. cutaneum ha sido retenido. Las otras cinco nuevas especies nombradas en su clasificación revisada son: T. asteroides, T. ovoides, T. inkin, T. ashii y T. mucoides; sin embargo, la nueva nomenclatura propuesta no ha sido ampliamente aceptada y varias autoridades aún prefieren referirse al sistema previo de clasificación. Las infecciones asociadas con cada una de estas especies han sido descritas. Además de las nuevas especies y variedades definidas cuatro serotipos de Trichosporon (serotipos I, II, III y I-III) han sido definidos. Mientras que los serotipos I (Trichosporon cutaneum y Trichosporon mucoides) y II (Trichosporon asahii, Trichosporon asteroides, Trichosporon inkin, y Trichosporon ovoides) incluyen especies patógenas, los serotipos III y I-III no son agentes causales de infección. (HERNÁNDEZ, 2010).

ESPECIES	INFECCION ASOCIADA
Trichosporon cutaneum Trichosporon asteroides	Cutánea
Trichosporon ovoides Trichosporon inkin	Piedra blanca en pelo de la cabeza Piedra blanca en pelos de pubis o ingle
Trichosporon asahii Trichosporon mucoides	Tricosporonosis Sistémica.

Especie de Trichosporon asociadas a diversos cuadros clínicos

Las colonias de Trichosporon son levaduriformes, de rápido crecimiento, lisas o arrugadas, suaves, opacas, planas y plegadas de glabras a aterciopeladas, quebradizas, cerosas, blanco–amarillentas. La apariencia arrugada va acentuándose con el tiempo y se vuelve bultosa en el centro. La producción de ureasa es una característica importante de este género.

Trichosporon produce abundantes seudohifas e hifas. Los blastoconidios son unicelulares y variables en forma. La característica microscópica más típica de este género es la producción de artroconidios que son unicelulares y generalmente cúbicos o alargados en forma de barril. En los tejidos pueden observarse células levaduriformes pleomórficas e hifas septadas. Los artroconidios raramente son observados.  (HERNÁNDEZ, 2010)

PATOGENIA

Las esporas del hongo se pegan a la cutícula del pelo a través de una sustancia aglutinante que es de origen polisacárido, esto cercano al ostium, de manera que la infección se presenta conforme el pelo crece, va formando concreciones o nódulos fusiformes de consistencia blanda y color blanquecino. (Leonardo Sánchez-Saldaña, 2009).

CLÍNICA

La piedra blanca es una micosis rara en nuestro medio, se presenta más frecuentemente en varones jóvenes entre 18 y 35 años, con una higiene personal descuidada. A la exploración se aprecian entre 1 a 10 nódulos de 0,5 a 4 mm a nivel de todo el tallo piloso. Estos nódulos están poco adheridos

La principal manifestación clínica son nódulos pequeños de aproximadamente 1mm de diámetro de color blanquecino cremoso, se localiza sobre el tallo del pelo. A la palpación los pequeños nódulos son de consistencia blanda, bien delimitados, pudiendo existir una o varias concreciones en un mismo tallo piloso. La infección es asintomática aunque la infección produce una debilidad de la vaina del pelo que favorece su rotura, y se presenta en pelos de la axila, pubis y barba y de manera muy rara en pelos de la cabeza.

Es un proceso poco contagioso, no hay pruebas concluyentes de transmisión sexual o de persona a persona. Hay cierta predisposición al padecimiento en personas diabéticas y en inmunodeprimidos, habiéndose descrito casos de infecciones diseminadas por Trichosporon beigelii y T. asahii, principalmente en pacientes VIH. (Vilata Corell, 2006)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se lleva a cabo mediante el examen directo del pelo aclarado con KOH al 20%, y observación al microscópico de los típicos nódulos formados por zonas densas de artrosporas y blastrosporas, acompañadas de masas de hifas tabicadas. Para la realización del examen directo es preciso obtener una muestra de los pelos parasitados con ayuda de unas pinzas.

Los cultivos de Trichosporon se realizan en medio glucosado de Sabouraud con cloranfenicol, en él se desarrollan colonias de crecimiento rápido de tipo levaduriforme, húmedas de color crema con aspecto cerebriforme, con una superficie central finamente plisada o arrugada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con la presencia de piojos, liendres, moniletrix, trichoptilosis y trichorrhexis nodosa.

TRATAMIENTO

Para el tratamiento se recomienda higiene adecuada y el rasurado o corte de pelo. Se puede utilizar posteriormente, o en vez de fungicidas tópicos como el bicloruro de mercurio al 1%, toques de solución yodada al 1% y solución con ácido salicílico desde el 1% hasta el 30%, con el objetivo de eliminar las escamas donde se encuentre el agente. 

Lo más recomendable es cortar los pelos infectados, así como el uso de champúes y posterior aplicación de antimicóticos tópicos como econazol, isoconazol, bifonazol o clotrimazol. Se ha reportado el uso de itraconazol y terbinafina por vía oral.
En champú se pueden usar sulfuro de selenio, piritionato de zinc y ciclopirox olamina.

El tratamiento para la tricosporosis diseminada en pacientes neutropénicos es el fluconazol por vía parenteral; en algunos casos se han comunicado resistencias a la anfotericina B y la flucitosina. (Vilata Corell, 2006)