CANDIDIASIS
AGENTE PATÓGENO
El género
Candida está formado por levaduras, esto es, hongos que existen de forma
predominante en la variedad unicelular. Se trata de células pequeñas (4-6 mm),
de pared delgada, ovoides (blastosporas), que se reproducen por gemación.
Los
microorganismos del género Candida forman colonias lisas, de color blanco
cremoso, brillantes, que pueden asemejarse a las de los estafilococos.
Existen
más de 150 especies de Candida, aunque sólo un pequeño porcentaje se consideran
patógenas habituales para el ser humano: C. albicans, C. guilliermondii, C.
krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C.
dubliniensis y C. glabrata (antes clasificada como Torulopsis glabrata).
EPIDEMIOLOGÍA Y ECOLOGÍA
Los
microorganismos son comensales habituales del ser humano y suelen aparecer en
la piel, en todo el aparato digestivo, en el esputo expectorado, en el tracto
genital femenino y en la orina de los pacientes con sondas de Foley
permanentes.
También
hay que destacar la aparición de pruebas de que la infección por Candida puede
adquirirse en el entorno hospitalario.
PATOGENIA
Y SIGNOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Cuando
el microorganismo invade la dermis o alcanza el torrente circulatorio, los
leucocitos polimorfonucleares participan en la defensa, ya que ellos tienen la
capacidad de alterar las seudohifas y de fagocitar y destruir las blastosporas.
Además de los neutrófilos, tanto los monocitos y los eosinófilos, como también
las células dendríticas, ingieren y destruyen al hongo. Otras células, como las
endoteliales y las epiteliales también pueden ingerir in vivo a estos
microorganismos, aunque no tienen un efecto destructor directo. Las plaquetas
pueden asimismo presentar una actividad anti-Candida. Los neutrófilos y los
monocitos carentes de mieloperoxidasa, o de la capacidad de generar peróxido de
hidrógeno y anión superóxido, no son capaces de destruir a C. albicans de forma
eficaz.
Los pacientes con
candidiasis mucocutánea crónica presentan infección por Candida debido a una
disfunción de su sistema linfocitario y los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) son muy susceptibles de padecer candidiasis mucocutánea.
Los linfocitos T
cooperadores son fundamentales para la regulación de la fagocitosis. Cuando las
células dendríticas y los leucocitos polimorfonucleares reconocen a Candida,
ambos tipos de células producen IL-12, que
activa a los linfocitos Th1. Los linfocitos Th1 activados segregan
entonces INF-g e IL-2, dos factores que estimulan a las células fagocíticas. La
fagocitosis se inhibe mediante la estimulación de los linfocitos Th2 por la
IL-4, segregada sobre todo por las células dendríticas locales. Estos linfocitos
Th2 segregan IL-4 e IL-10, que inhiben la fagocitosis.
Para que este
microorganismo comensal del ser humano se convierta en patógeno es necesario
que exista una interrupción de los mecanismos normales de defensa. Los factores
responsables de este compromiso inmunitario se dividen en dos categorías: de
causa natural y de origen iatrogénico. En la primera categoría está la diabetes
mellitus, que predispone a la aparición de candidiasis cutánea, aunque no a la forma
diseminada.
De todos estos
factores, quizá los más destacados hayan sido la introducción de los
antibióticos y el uso generalizado de los catéteres intravenosos permanentes.
Los antibióticos destruyen la flora bacteriana normal y permiten la
proliferación del hongo, sobre todo en el aparato digestivo. La implantación de
materiales protésicos, sobre todo de válvulas cardíacas, dispositivos de ayuda
ventricular y de un corazón artificial también se asocia con una mayor
incidencia de la infección por Candida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A medida que ha
aumentado la frecuencia de las enfermedades producidas por Candida, se ha documentado
un número relativamente grande de manifestaciones que antes no se habían
identificado o que eran muy infrecuentes. La descripción de estas
manifestaciones
clínicas se
facilita al subdividirlas en afectaciones mucocutáneas y de órganos profundos.
·
INFECCIONES DE LAS MUCOSAS
ESTOMATOMICOSIS
Las infecciones
orales por Candida son frecuentes y existen varias revisiones recientes El término estomatomicosis (muguet) se aplica a
una forma específica de candidiasis oral que se caracteriza por la aparición en
la lengua y en otras superficies de la mucosa oral de placas blanco cremosas,
semejantes a la cuajada (fig. 257-1). Las placas se desprenden mediante raspado
y dejan una superficie en carne viva, sangrante y dolorosa. Estas placas son en
realidad seudomembranas formadas por Candida, células epiteliales descamadas,
leucocitos, bacterias, queratina, tejido necrótico y restos alimentarios
El diagnóstico
se puede
establecer por el aspecto clínico de la lesión y por raspado, mediante un
frotis con hidróxido de potasio, blanco calcoflúor o con la tinción de Gram
para demostrar las masas de hifas, seudohifas y las formas de levadura. El
cultivo simple no afianza el diagnóstico, pues el hongo crece con facilidad a
partir de muestras de bocas sanas.
Además de las
lesiones clásicas, descritas por Lehner , otras manifestaciones son:
1) la
candidiasis atrófica aguda, consistente en una atrofia inespecífica de la lengua,
2) la candidiasis atrófica crónica o «estomatitis candidiásica de la dentadura
postiza» 3) la queilitis angular, y 4)la leucoplasia por Candida.
ESOFAGITIS CANDIDIÁSICA
Aunque se han publicado unos pocos
casos de esofagitis por Candida
en pacientes
que no presentaban enfermedades subyacentes conocidas, se suele asociar con más frecuencia con el tratamiento de los procesos oncológicos
hematopoyéticos o linfáticos y con los casos de SIDA. El omeprazol se ha implicado como un factor de
riesgo adicional.
Los síntomas más habituales
de la esofagitis candidiásica son la
odinofagia, la sensación de obstrucción durante la deglución y el dolor torácico
subesternal. También pueden
aparecer náuseas y vómitos. El diagnóstico
definitivo se establece mediante la realización de biopsia durante la endoscopia.
Candidiasis digestiva no esofágica
El contexto clínico más habitual
para la candidiasis del aparato digestivo lo constituyen los pacientes oncológicos. El esófago es el sitio más frecuente,
seguido del estómago. Las lesiones más habituales consisten en ulceraciones únicas o múltiples que contienen Candida en la profundidad del lecho ulceroso.
VAGINITIS
CANDIDIASICA
Esta infección habitual se observa con más frecuencia en los casos de diabetes mellitus, tratamiento con antibióticos o en el embarazo (v. cap. 107). Además, el uso de píldoras nanticonceptivas puede ser un factor predisponente, aunque esta asociación es controvertida. Sin embargo, se estima que el 75% de las mujeres sufre un episodio
de candidiasis vaginal a lo largo de su vida.
Candida ha asumido el papel de ser la causa máscomún de
vaginitis, con tasas de frecuencia superiores a las de la vaginosis por Trichomonas o la bacteriana. El uso generalizado
de la antibioterapia puede ser el principal factor responsable de la aparición de vaginitis inducida por Candida. El edema y el prurito vulvar intenso
están presentes casi siempre. La vagina y los
labios mayores suelen aparecer eritematosos y puede producirse una extensión hacia la piel del periné
SINDROMES DE CANDIDIASIS CUTANEA
Candidiasis Cutánea Generalizada
Esta
enfermedad es una forma infrecuente de candidiasis cutánea que se caracteriza
por erupciones generalizadas en el tronco, tórax y extremidades, con mayor
gravedad en los pliegues genitocrurales, la región anal, las axilas, las manos
y los pies (fig. 257-5). El proceso comienza como lesiones individuales que se
extienden para confluir en superficies mayores. Aparece tanto en adultos como
en niños erosión interdigital blastomicética (intertrigo digital candidiásico) Este término se aplica a la infección por Candida que
aparece entre los dedos de las manos o de los
pies (fig. 257-6). Tiene una base eritematosa, puede
extenderse hacia los lados de los dedos, es dolorosa y propensa a macerarse.
FOLICULITIS CANDIDIÁSICA
Se
puede producir la infección por Candida de los folículos pilosos.
Es
infrecuente que esta enfermedad se generalice. Debe diferenciarse de la
foliculitis producida por dermatofitos y de la tiña versicolor. Esta
foliculitis se ha descrito recientemente en huéspedes inmunodeprimidos y en
drogadictos por vía intravenosa. Como era previsible, su incidencia es mayor en
pacientes obesos.
BALANITIS CANDIDIÁSICA
Este
proceso comienza en forma de vesículas localizadas en el pene, que evolucionan
a placas semejantes a las de la estomatomicosis y que se acompañan de prurito y
ardor intensos. Puede extenderse a los muslos, los pliegues glúteos, las nalgas
y el escroto, y se puede adquirir en una relación sexual con una pareja que
tenga una candidiasis vaginal
Candida
es una de las causas más frecuentes de balanitis Lesiones
cutáneas de la candidiasis diseminada Se han
descrito cuatro tipos diferentes de lesiones que se asocian a la candidiasis
diseminada. Las lesiones macronodulares (fig. 257-8). tienen
un diámetro de 0,5-1 cm, son de color rosado a rojizo, y pueden ser únicas o
distribuirse de forma generalizada por todo el cuerpo.
El
método más preciso para hacer un diagnóstico específico es mediante una biopsia
en sacabocados y la demostración del microorganismo en un corte histológico. La
mayoría de los pacientes que presentan estas lesiones tienen neutropenia, y
todos tienen una candidiasis diseminada en vez de una inoculación local.
Además, pueden existir lesiones semejantes al ectima grangrenoso, la púrpura
fulminante y la vasculitis leucocitoclástica
Las
lesiones crónicas del pioderma gangrenoso pueden sobreinfectarse con Candida,
lo que retrasa su diagnóstico definitivo.
INTERTRIGO
Esta frecuente
enfermedad cutánea se produce en cualquier lugar donde las superficies de la
piel se encuentren en estrecho contacto y proporcionen un entorno caliente y
húmedo. Comienza con la formación de vesiculopústulas, que aumentan de tamaño y
luego se rompen, lo que produce maceración y figuración. La zona afectada tiene
un borde festoneado con un margen blanco formado por una epidermis necrótica,
que rodea a una base eritematosa y macerada. Con frecuencia se encuentran lesiones
satélites que pueden coalescer y ampliar la zona afectada. Una variante de la
candidiasis cutánea en la región intertriginosa tiene
un aspecto miliar semejante a la miliaria roja, con máculas o vesiculopústulas
eritematosas.
PARONIQUIA Y ONICOMICOSIS
Cándida
es una de las causas más comunes de paroniquia. Su causa puede deberse a
especies no albicans.
En los cultivos de la zona infectada se pueden aislar
con frecuencia muchas bacterias cutáneas, además
del hongo. El aspecto de la reacción es el de un zona de inflamación
relativamente bien localizada que se torna caliente, brillante y tensa y que
puede tener una amplia extensión subungueal (fig. 257-9). Si la enfermedad no se detiene se producirá un
engrosamiento secundario, con ondulación y discoloración de la uña, y su
posible pérdida.
La paroniquia por
Candida se relaciona con la inmersión frecuente de las manos en agua. Entre las
personas que pueden contraer la paroniquia están quienes friegan platos, los
trabajadores de lavanderías y los progenitores de niños pequeños. También
existe una mayor incidencia de paroniquia entre los pacientes diabéticos
respecto a la población no diabética. El diagnóstico específico se establece
mediante la tinción de Gram o con la preparación de hidróxido de potasio y el
cultivo, que muestra un predominio de microorganismos de Candida. Además de la
paroniquia, Candida puede producir la infección de la propia uña y es una causa
de onicomicosis.
Las onicomicosis son
infecciones de las uñas producidas por tres tipos de hongos: dermatofiTos,
levaduras y mohos no dermatofitos
DERMATITIS
DEL PANAL
Cándida es una causa
frecuente de la dermatitis del pañal en lactantes. La enfermedad suele comenzar
en la región perianal y se extiende por todo el periné que está en contacto con
el pañal (fig. 257-10). El proceso se facilita por la maceración producida por
el pañal húmedo. El origen probable es el aparato digestivo. El diagnóstico se
establece mediante el raspado de la zona y la demostración del microorganismo
en la preparación de hidróxido de potasio.
En
el caso de la candidiasis perianal, aunque existen numerosos microorganismos y
combinaciones de microorganismos que se han relacionado, bien de forma aislada
o en asociación, con el prurito anal, Candida es una causa frecuente. La piel
perianal desarrolla un eritema considerable que evoluciona hacia la maceración
(fig. 257-11). Se origina un intenso prurito. Dentro de las complicaciones
están la afectación del conducto anal y la diseminación perineal generalizada.
CANDIDIASIS
MUCOCUTANEA CRÓNICA
El término candidiasis
mucocutánea crónica (CMC) se emplea para describir un grupo heterogéneo de
infecciones candidiásicas de la piel, las mucosas, el pelo y las uñas, cuya
evolución es lenta y persistente, a pesar de recibir un tratamiento que suele
ser el adecuado. Existen varias revisiones exhaustivas sobre este tema. Puede
aparecer una esofagitis por Candida que, con el tiempo, produzca una estenosis
esofágica. Sin embargo, el problema principal son las lesiones desfigurantes
que aparecen en la cara, el cuero cabelludo y las manos. La existencia de
alopecia en las zonas de infección es frecuente y puede ser permanente. Estas
infecciones se han asociado a anomalías inmunológicas definibles y
relativamente específicas, que pueden ser las responsables de su persistencia.
El principal defecto inmunitario asociado a la CMC es la incapacidad de los
linfocitos T (derivados del timo) para responder a la estimulación in vitro con
antígeno de Candida, bien mediante una transformación linfocitaria o con la
síntesis de citocinas. Una manifestación in vivo de esta anomalía se refleja en
la anergia cutánea que aparece en alrededor de la mitad de estos pacientes.
Existen diversas combinaciones de las anomalías de la función de los linfocitos
T. Los linfocitos de algunos pacientes experimentan una transformación in vitro
cuando se estimulan por el antígeno de Candida, pero sus pruebas cutáneas
siguen siendo negativas para dicho antígeno. Algunos pacientes con
transformación positiva no sintetizan factor inhibidor macrofágico.
Casi todos los
pacientes con transformación negativa carecen de producción de dicho factor. A
pesar de estas anomalías de la función de los linfocitos T (cantidad de
linfocitos T, respuestas proliferativas linfocitarias frente a mitógenos
inespecíficos como las fitohemaglutininas y las células alogénicas), el número
de linfocitos B y las inmunoglobulinas séricas suelen ser normales. Sin
embargo, se ha descrito un grupo de pacientes con un déficit selectivo de
inmunoglobulina. Algunos pacientes presentan otras anomalías inmunitarias, como
la anergia cutánea frente a varios antígenos (estreptocinasa ,estreptodornasa,
virus de la parotiditis y toxoide tetánico), una transformación linfocitaria
defectuosa frente a mitógenos inespecíficos (p. ej., fitohemaglutinina), una
quimiotaxis defectuosa de los monocitos, la ausencia de anticuerpos
anti-Candida en la IgA salival, la existencia de inhibidores plasmáticos de la
transformación linfocitaria inducida por Candida, la existencia de linfocitos
supresores y diversos grados de aplasia tímica. No todos los pacientes
presentan estas anomalías inmunitarias identificables.
La mayoría de las
formas de la CMC comienzan en la lactancia o dentro de las 2 primeras décadas
de vida, y sólo de forma excepcional después de los 30 años de edad. La primera
manifestación suele ser la estomatomicosis, seguida de la infección ungueal y
luego de la afectación cutánea. Existe una gran variedad en la gama de gravedad
de la enfermedad, que oscila desde la afectacióncrónica de una única uña, hasta
una forma de desfiguración grave (granuloma por Candida) (fig. 257-12). Una
faceta adicional de la CMC es la asociación a trastornos endocrinos graves, que
aparece en alrededor de la mitad de los pacientes.
Esta entidad se
denomina síndrome de poliendocrinopatía autoinmunitaria de tipo 1 (APS-1, por
su acrónimo en inglés), y se asocia con mutaciones del gen AIRE. La
endocrinopatía tiende a ser posterior a la CMC, en lugar de precederla, a
menudo después de varios años. Las endocrinopatías más habituales son el
hipoparatiroidismo y la enfermedad de Addison. También hay casos de
hipotiroidismo y de diabetes mellitus. Los autoanticuerpos contra los tejidos
suprarrenales, tiroideos y gástricos aparecen en alrededor de la mitad de los
casos. Además, también se han descrito anticuerpos contra el interferón. El
timoma, la dermatofitosis crónica y la displasia dental también se han asociado
con la CMC. Otras enfermedades que se han asociado son el vitíligo, la
enfermedad autoinmunitaria poliglandular y la presencia de autoanticuerpos
contra las células productoras de melanina.
Aunque
la mayoría de los pacientes con CMC sobreviven con su enfermedad durante un período
prolongado de tiempo, pueden fallecer si la enfermedad cutánea y las
inmunodeficiencias son lo suficientemente graves. La candidiasis diseminada es
una complicación infrecuente de esta enfermedad. La causa más común de
fallecimiento es la sepsis bacteriana.
AFECTACION DE ORGANOS PROFUNDOS
- Candidiasis del sistema nervioso central: infecta tanto
el tejido parenquimatoso cerebral como las meninges.
- Candidiasis del tracto respiratorio: la neumonía por
Cándida se produce como una bronconeumonía local o difusa.
- Candidiasis cardiaca produce: endocarditis, además
infecta el pericardio, como el miocardio.
- Candidiasis del tracto urinario.
- Artritis, osteomielitis, costocondritis y miositis
candidiásicas.
- Infección peritoneal, hepática, esplénica y de la
vesícula biliar por Cándida
- Infección vascular candidiásica
- Candidiasis ocular
