MICETOMAS (micosis subcutanea)

MICETOMAS

El micetoma, es una enfermedad infecciosa crónica, subcutánea y granulomatosa causada por diferentes especies de hongos verdaderos (eumicetomas) o por un grupo de bacterias filamentosas aerobias (actinomicetoma); caracterizada clínicamente por un aumento de volumen de los tejidos subcutáneo, con tendencia a afectar a músculos y tejido óseo, produciendo deformación de la región; con inflamación, nódulos, abscesos, fístulas y fibrosis que contribuye a darle una consistencia firme. Afecta principalmente las extremidades inferiores, particularmente el pie.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Aunque se trata de una enfermedad muy antigua, texto religioso escrito en sáncrito entre los años 2000 y 1000 a.C., menciona una enfermedad llamada «padavalmika: (pie hormiguero)». Desde principios del siglo pasado se tiene indicios del conocimiento popular de esta enfermedad por algunas palabras utilizadas como «slipada» o «slipatham», que significan «pie de elefante».

La primera descripción de la enfermedad la hizo John Gill en 1842 en Madura (India), por lo cual le dio el nombre de «pie de madura», quien se refiere a un tumor del pie Colebrook en 1842 lo denominó pie de madura.

Godfrey en 1946, observa la presencia de «granos negros» y lo denomina Morbus tuberculosis peidis. Vandyke Carter en 1860 confirma la etiología fúngica, describiendo los «granos negros» y los granos pálidos. En 1874 lo publica en forma de una monografía bajo el título «On micetoma or the fungus disease of India», en la que describe los aspectos clínicos y etiológicos.

En la época contemporánea se siguen dando aportaciones en los diferentes campos de los micetomas.

EPIDEMIOLOGÍA

El micetoma se encuentra en áreas geográficas muy específicas. Es endémico en climas tropicales y subtropicales de Africa, Sudamérica, Centroamérica y América del Norte, entre las latitudes 15º Sur y 30º Norte. El mayor número de casos se han reportado en México, Venezuela, Brasil, India y Pakistán. En el continente Americano México, Brasil y Venezuela, son los países con mayor prevalencia de estas micosis profundas

Es más frecuente en varones, a razón de 3:1, en especial en campesinos que andan descalzos o con sandalias, que lo exponen a los agentes del micetoma y a los traumatismos. Se ha observado en niños de 3 años de edad y en personas de 80 años, predominando entre la segunda década de la vida.

ETIOLOGÍA

El micetoma puede ser ocasionado por hongos verdaderos o eumicetos (micetoma eumicético) o por bacterias aeróbias llamadas actinomicetos (micetoma actinomicético). Entre los agentes que pueden causar micetoma por eumicetos tenemos: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophalia jeanselmei, Aspergilus nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp.

Entre los agentes que pueden causar el micetoma por actinomicetos tenemos:

Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri, Streptomyces somaliensis. Los agentes más frecuentemente encontrados son la Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae y Streptomices somaliensi.

PATOGENIA

Los agentes etiológicos del micetoma se encuentran en la naturaleza: tierra, vegetación (cactus o planta espinosa), madera (astilla), etc., pasa a la piel por inoculación directa, produciendo una infección dérmica y subcutánea, luego puede haber invasión más profunda, afectando el músculo y el hueso. Este proceso puede desarrollarse en poco tiempo o a lo largo de varios años. Son factores de riesgo la falta de calzado protector, malnutrición y las heridas o traumatismos cutáneos no protegidos. Se presenta con más frecuencia en los miembros inferiores (70%) como el pie, pierna y rodilla; en miembros superiores (10%) como mano, antebrazo, brazo y tronco, y en otras partes del cuerpo (10%) como abdomen y tórax. (Subcutaneous fungal infections)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del micetoma es la misma, independiente del agente etiológico; sin embargo, el cuadro clínico del actinomicetoma es de más rápida progresión que la del  eumicetoma. El actinomicetoma presenta una lesión más de tipo inflamatorio, generalmente acompañada de infecciones secundarias; es más destructivo e invade los huesos desde etapas muy tempranas de la infección. El  eumicetoma, por el contrario es de progresión más lenta y progresiva, poco inflamatoria, la afectación del hueso es tardía y producen menor deformidad o discapacidad funcional, presenta márgenes bien definidos y permanece encapsulado por largos periodos de tiempo y menor número de fístulas. (Scielo)

La lesión inicial es una pequeña pápula eritematosa dura en el lugar de la inoculación, con el tiempo se transforma en un nódulo que puede ulcerarse y se fistuliza; drena un exudado seropurulento donde es posible observar el grano productor, luego aparecen otras lesiones papulosas satélites (debido a extensiones nodulares). La evolución es lenta, presentándose un aumento progresivo de volumen y deformidad de la región afectada de tipo tumoral.

En los primeros meses no hay dolor. A continuación se invade los tejidos más profundos, existe afectación ósea y en ocasiones se forman cavidades en el hueso afectado. Los micetomas más avanzado, con gran destrucción de tejidos, pueden ser incapacitantes e invalidantes. (UNAM, 2011)

La topografía habitual es con mayor frecuencia en el pie, fundamentalmente, a nivel de la articulación tibiotarsiana, pero podemos observarla en cualquier sitio a lo largo de la extremidad inferior, piernas, manos, antebrazos, en zonas expuestas a inoculaciones con material contaminado.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico depende el examen clínico del micetoma y de laboratorio para identificar la especie causal, además del estudio radiológico de la zona afectada.

Clínicamente el micetoma  se diagnostica teniendo en cuenta la siguiente triada de signos:

1. Tumefacción (Deformidad del área afectada)

2. Fístula y

3. Granos.

Triada clínica considerada patognomómica.

 Los estudios de laboratorio incluyen:

a. Examen directo.-  Se toma una muestra del exudado seropurulento de las lesiones y lo examinamos con KOH con el microscopio, buscando la presencia de los granos, que van a tener forma, tamaño, color, estructura y afinidad tintorial característica, los cuales son diferentes de una especie a otra

b. Cultivo.- Los medios de Sabouraud o el micosel son los más comúnmente empleados. Los granos constituyen una fuente fundamental de material para el cultivo

c. Histopatología.- Se debe realizar una biopsia profunda de la lesión. Los granos como el tejido biopsiado deben ser enviados al dermatopatólogo para su estudio, utilizando técnicas histopatológicas.

El estudio histopatológico del tejido enviado muestra una hiperplasia seudoepiteliomatosa y fibrosis acompañados de inflamación supurativas y granulomatosa en la dermis y el tejido subcutáneo. Los gránulos característicos son colonias de microorganismos concentrados.

d. Estudio citológico (Test de Tzank).-  La aspiración con aguja de la lesión para estudio citológico, es una técnica de rutina útil en el diagnóstico, muy simple y barata, muy precisa y bien tolerada por el paciente

e. Rayos X del área afectada.- La radiología es una herramienta útil para el estudio del micetoma. Las lesiones iniciales muestran una masa única o dispersa en el tejido celular subcutáneo.

En etapas posteriores pueden observarse calcificaciones y a veces obliteración de los planos de la fascia.

A medida que crece el granuloma se puede observar lesiones por compresión del hueso y reacción del periostio. Las fases avanzadas pueden observarse cavidades óseas de tipo cavitario llamadas «geodas»

f. Ultrasonido.- Permite estudiar el tamaño y la extensión del micetoma, lo cuál puede ser útil para planificar posible intervención quirúrgica. A través de esta técnica se puede observar los granos, la capsula y el granuloma inflamatorio del micetoma

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para el diagnóstico de micetoma son importantes la historia tanto como el aspecto clínico; sin embargo, para distinguir el micetoma de otros procesos con aspecto similar es necesario el diagnóstico de laboratorio

Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con:

      Botriomicosis,

      peudomicetomas como esporotricosis, tuberculosis coalicuativa, tuberculosis osteoarticular, osteomielitis (dan fístulas pero no granos).

PRONÓSTICO

El pronóstico del micetoma depende de tres factores:

1. Del agente etiológico

2. De la topografía clínica

3. Del grado de compromiso o profundidad.

En general los eumicetomas son de pronóstico sombrío y escasa respuesta al tratamiento. Para obtener resultados debe tratarse mediante cirugía antes que se afecte el hueso, pero con frecuencia requiere amputación.

TRATAMIENTO:

A.    MICETOMAS EUMICÉTICOS

1. Diagnóstico precoz

Para optener buenos resultados terapéuticos, el micetoma eumicético debe ser diagnosticado de manera precoz.

2. Tratamiento quirúrgico

Mediante cirugía, con un margen ancho de tejido circundante normal, antes que se afecte el hueso. En casos muy severos es necesario recurrir a la amputación.

3. Tratamiento antifúngico

Una vez eliminada la lesión: El tratamiento es prolongado:

      Ketoconazol : 400 mg/día. Para la mayoría de expertos es el mejor tratamiento antifúngico. Se emplea por meses o años. Tratamiento pre y post quirúrgico

      Itraconazol: 300 – 400 mg/día. Para algunos no ha dado resultados esperados.

      Voriconazol : Antimicótico de amplio espectro para administración vía oral o IV. Dosis 200 mg cada 12 horas vía oral IV: 6 mg/kg cada 12 horas. Ha resultado beneficioso en el tratamiento del micetoma.

      Anfotericina B. 0.75 – 1.25 mg/kg/ día. Para algunos autores no es muy eficaz.

B.     MICETOMAS ACTINOMICÉTICOS.

Se han empleado múltiples esquemas de tratamiento.

1. Trimetropin – sulfametoxazol:

80- 400 a 160 – 800 mg cada 12 horas, administrado durante varios meses o años, es el tratamiento actual.

2. DDS (diaminoclifenil sulfona):

100 – 200 mg/día.

3. DDS

(100 – 200 mg/día)  + trimetropin-sulfametoxazol ( 80-400 a 160 a 800), cada 12 horas es el esquema que más se emplea actualmente en el tratamiento de los micetomas actinomicóticos.

4. Amoxicilina + Ácido clavulámico:

500 mg cada 6 a 8 horas. Por un periodo de cinco meses.

5. Amikacina 15 mg/kg/día + Trimetropin-sulfametoxazol

 80-400 mg cada 12 horas.

Se emplea en casos recalcitrantes a la terapia.

6. Amikacina + imipemen ( infusión IV en 30 minutos. 250 – 500 mg cada

8 a 12 horas.)

7. Minociclina:

100 mg/día. Cuando no hay afectación ósea.

8. Cuando hay resistencia se emplean otros medicamentos:

      Estreptomicina, fosfomicina, rifampicina, isoniacida, quinolonas.

El tratamiento en los micetomas se emplea hasta cumplir los siguientes criterios de curación:

ü  Cierre de las fístulas

ü  Negativización micológica: Directo y cultivo

ü  Disminución o desaparición de la inflamación

ü  Resolución de las lesiones óseas

ü  En la histopatología fibrosis. No debe haber células inflamatorias.