MICETOMAS
El micetoma, es una enfermedad infecciosa crónica,
subcutánea y granulomatosa causada por diferentes especies de hongos verdaderos
(eumicetomas) o por un grupo de bacterias filamentosas aerobias (actinomicetoma);
caracterizada clínicamente por un aumento de volumen de los tejidos subcutáneo,
con tendencia a afectar a músculos y tejido óseo, produciendo deformación de la
región; con inflamación, nódulos, abscesos, fístulas y fibrosis que contribuye
a darle una consistencia firme. Afecta principalmente las extremidades
inferiores, particularmente el pie.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Aunque se trata de una enfermedad muy antigua,
texto religioso escrito en sáncrito entre los años 2000 y 1000 a.C., menciona una
enfermedad llamada «padavalmika: (pie hormiguero)». Desde principios del siglo pasado
se tiene indicios del conocimiento popular de esta enfermedad por algunas palabras
utilizadas como «slipada» o «slipatham», que significan «pie de elefante».
La primera descripción de la enfermedad la hizo
John Gill en 1842 en Madura (India), por lo cual le dio el nombre de «pie de madura»,
quien se refiere a un tumor del pie Colebrook en 1842 lo denominó pie de
madura.
Godfrey en 1946, observa la presencia de «granos
negros» y lo denomina Morbus tuberculosis peidis. Vandyke Carter en 1860
confirma la etiología fúngica, describiendo los «granos negros» y los granos pálidos.
En 1874 lo publica en forma de una monografía bajo el título «On micetoma or the
fungus disease of India», en la que describe los aspectos clínicos y
etiológicos.
En la época contemporánea se siguen dando
aportaciones en los diferentes campos de los micetomas.
EPIDEMIOLOGÍA
El micetoma se encuentra en áreas geográficas muy
específicas. Es endémico en climas tropicales y subtropicales de Africa,
Sudamérica, Centroamérica y América del Norte, entre las latitudes 15º Sur y
30º Norte. El mayor número de casos se han reportado en México, Venezuela,
Brasil, India y Pakistán. En el continente Americano México, Brasil y
Venezuela, son los países con mayor prevalencia de estas micosis profundas
Es más frecuente en varones, a razón de 3:1, en
especial en campesinos que andan descalzos o con sandalias, que lo exponen a
los agentes del micetoma y a los traumatismos. Se ha observado en niños de 3
años de edad y en personas de 80 años, predominando entre la segunda década de
la vida.
ETIOLOGÍA
El micetoma puede ser ocasionado por hongos
verdaderos o eumicetos (micetoma eumicético) o por bacterias aeróbias llamadas
actinomicetos (micetoma actinomicético). Entre los agentes que pueden causar
micetoma por eumicetos tenemos: Madurella mycetomatis, Madurella grisea,
Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophalia jeanselmei,
Aspergilus nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp.,
Acremonium sp.
Entre los agentes que pueden causar el micetoma por
actinomicetos tenemos:
Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides,
Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri,
Streptomyces somaliensis. Los agentes más frecuentemente encontrados son la
Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae y Streptomices somaliensi.
PATOGENIA
Los agentes etiológicos del micetoma se encuentran
en la naturaleza: tierra, vegetación (cactus o planta espinosa), madera
(astilla), etc., pasa a la piel por inoculación directa, produciendo una infección
dérmica y subcutánea, luego puede haber invasión más profunda, afectando el
músculo y el hueso. Este proceso puede desarrollarse en poco tiempo o a lo
largo de varios años. Son factores de riesgo la falta de calzado protector, malnutrición
y las heridas o traumatismos cutáneos no protegidos. Se presenta con más
frecuencia en los miembros inferiores (70%) como el pie, pierna y rodilla; en miembros
superiores (10%) como mano, antebrazo, brazo y tronco, y en otras partes del
cuerpo (10%) como abdomen y tórax. (Subcutaneous fungal infections)
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del micetoma es la
misma, independiente del agente etiológico; sin embargo, el cuadro clínico del actinomicetoma
es de más rápida progresión que la del eumicetoma.
El actinomicetoma presenta una lesión más de tipo inflamatorio, generalmente
acompañada de infecciones secundarias; es más destructivo e invade los huesos
desde etapas muy tempranas de la infección. El eumicetoma, por el contrario es de progresión
más lenta y progresiva, poco inflamatoria, la afectación del hueso es tardía y
producen menor deformidad o discapacidad funcional, presenta márgenes bien
definidos y permanece encapsulado por largos periodos de tiempo y menor número de
fístulas. (Scielo)
La lesión inicial es una pequeña pápula eritematosa
dura en el lugar de la inoculación, con el tiempo se transforma en un nódulo
que puede ulcerarse y se fistuliza; drena un exudado seropurulento donde es
posible observar el grano productor, luego aparecen otras lesiones papulosas
satélites (debido a extensiones nodulares). La evolución es lenta, presentándose
un aumento progresivo de volumen y deformidad de la región afectada de tipo
tumoral.
En los primeros meses no hay dolor. A continuación se
invade los tejidos más profundos, existe afectación ósea y en ocasiones se
forman cavidades en el hueso afectado. Los micetomas más avanzado, con gran destrucción
de tejidos, pueden ser incapacitantes e invalidantes. (UNAM, 2011)
La topografía habitual es con mayor frecuencia en
el pie, fundamentalmente, a nivel de la articulación tibiotarsiana, pero podemos
observarla en cualquier sitio a lo largo de la extremidad inferior, piernas, manos,
antebrazos, en zonas expuestas a inoculaciones con material contaminado.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico depende el examen clínico del micetoma
y de laboratorio para identificar la especie causal, además del estudio radiológico
de la zona afectada.
Clínicamente el micetoma se diagnostica teniendo en cuenta la siguiente
triada de signos:
1. Tumefacción (Deformidad del área afectada)
2. Fístula y
3. Granos.
Triada clínica considerada patognomómica.
Los estudios
de laboratorio incluyen:
a. Examen
directo.- Se toma
una muestra del exudado seropurulento de las lesiones y lo examinamos con KOH
con el microscopio, buscando la presencia de los granos, que van a tener forma,
tamaño, color, estructura y afinidad tintorial característica, los cuales son diferentes
de una especie a otra
b.
Cultivo.- Los medios de Sabouraud o el micosel son los más comúnmente empleados. Los
granos constituyen una fuente fundamental de material para el cultivo
c. Histopatología.-
Se debe
realizar una biopsia profunda de la lesión. Los granos como el tejido biopsiado
deben ser enviados al dermatopatólogo para su estudio, utilizando técnicas
histopatológicas.
El estudio histopatológico del tejido enviado
muestra una hiperplasia seudoepiteliomatosa y fibrosis acompañados de inflamación
supurativas y granulomatosa en la dermis y el tejido subcutáneo. Los gránulos
característicos son colonias de microorganismos concentrados.
d.
Estudio citológico (Test de Tzank).-
La aspiración con aguja de la lesión para estudio citológico, es una
técnica de rutina útil en el diagnóstico, muy simple y barata, muy precisa y
bien tolerada por el paciente
e. Rayos
X del área afectada.- La radiología es una herramienta útil para el
estudio del micetoma. Las lesiones iniciales muestran una masa única o dispersa
en el tejido celular subcutáneo.
En etapas posteriores pueden observarse
calcificaciones y a veces obliteración de los planos de la fascia.
A medida que crece el granuloma se puede observar
lesiones por compresión del hueso y reacción del periostio. Las fases avanzadas
pueden observarse cavidades óseas de tipo cavitario llamadas «geodas»
f. Ultrasonido.-
Permite
estudiar el tamaño y la extensión del micetoma, lo cuál puede ser útil para planificar
posible intervención quirúrgica. A través de esta técnica se puede observar los
granos, la capsula y el granuloma inflamatorio del micetoma
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Para el diagnóstico de micetoma son importantes la
historia tanto como el aspecto clínico; sin embargo, para distinguir el micetoma
de otros procesos con aspecto similar es necesario el diagnóstico de laboratorio
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con:
Botriomicosis,
peudomicetomas como esporotricosis, tuberculosis
coalicuativa, tuberculosis osteoarticular, osteomielitis (dan fístulas pero no
granos).
PRONÓSTICO
El pronóstico del micetoma depende de tres factores:
1. Del agente etiológico
2. De la topografía clínica
3. Del grado de compromiso o profundidad.
En general los eumicetomas son de pronóstico
sombrío y escasa respuesta al tratamiento. Para obtener resultados debe tratarse
mediante cirugía antes que se afecte el hueso, pero con frecuencia requiere amputación.
TRATAMIENTO:
A.
MICETOMAS
EUMICÉTICOS
1.
Diagnóstico precoz
Para optener buenos resultados terapéuticos, el
micetoma eumicético debe ser diagnosticado de manera precoz.
2.
Tratamiento quirúrgico
Mediante cirugía, con un margen ancho de tejido
circundante normal, antes que se afecte el hueso. En casos muy severos es
necesario recurrir a la amputación.
3.
Tratamiento antifúngico
Una vez eliminada la lesión: El tratamiento es
prolongado:
Ketoconazol : 400 mg/día. Para la mayoría de
expertos es el mejor tratamiento antifúngico. Se emplea por meses o años.
Tratamiento pre y post quirúrgico
Itraconazol: 300 – 400 mg/día. Para algunos no ha
dado resultados esperados.
Voriconazol : Antimicótico de amplio espectro para
administración vía oral o IV. Dosis 200 mg cada 12 horas vía oral IV: 6 mg/kg
cada 12 horas. Ha resultado beneficioso en el tratamiento del micetoma.
Anfotericina B. 0.75 – 1.25 mg/kg/ día. Para
algunos autores no es muy eficaz.
B.
MICETOMAS
ACTINOMICÉTICOS.
Se han empleado múltiples esquemas de tratamiento.
1.
Trimetropin – sulfametoxazol:
80- 400 a 160 – 800 mg cada 12 horas, administrado
durante varios meses o años, es el tratamiento actual.
2. DDS
(diaminoclifenil sulfona):
100 –
200 mg/día.
3. DDS
(100 – 200 mg/día) + trimetropin-sulfametoxazol ( 80-400 a 160 a
800), cada 12 horas es el esquema que más se emplea actualmente en el
tratamiento de los micetomas actinomicóticos.
4.
Amoxicilina + Ácido clavulámico:
500 mg cada 6 a 8 horas. Por un periodo de cinco
meses.
5.
Amikacina 15 mg/kg/día + Trimetropin-sulfametoxazol
80-400 mg cada 12 horas.
Se emplea en casos recalcitrantes a la terapia.
6.
Amikacina + imipemen ( infusión IV en 30 minutos. 250 – 500 mg cada
8 a 12 horas.)
7.
Minociclina:
100 mg/día. Cuando no hay afectación ósea.
8. Cuando
hay resistencia se emplean otros medicamentos:
Estreptomicina, fosfomicina, rifampicina,
isoniacida, quinolonas.
El tratamiento en los micetomas se emplea hasta
cumplir los siguientes criterios de curación:
ü Cierre de
las fístulas
ü Negativización
micológica: Directo y cultivo
ü Disminución
o desaparición de la inflamación
ü Resolución
de las lesiones óseas
ü En la
histopatología fibrosis. No debe haber células inflamatorias.
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